中华医学会外科学分会胰腺外科学组2007年颁布的《重症急性胰腺炎诊治指南》,将重症胰腺炎的诊断标准定义为:“急性胰腺炎伴有器官功能障碍,或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者,或两者兼有”。为了进一步完善急性胰腺炎的严重度分级系统,使其更具操作性并与临床实际病情吻合,国际胰腺病协会(international association of pancreatology)最近提出了新的分级方法。对急性胰腺炎病情变化有决定性影响的因素有局部和全身影响因素,局部因素指胰腺或胰腺周围组织的坏死,统称为围胰腺坏死(peri-pancreatic necrosis),实践中可以是胰腺的坏死、胰腺周围组织坏死,或二者皆有;形态上可以是实性或半液化的,但影像学上无明确的界限。围胰腺坏死依据有无感染,再分为无菌性和感染性。感染性围胰腺坏死的定义是CT上可见坏死灶内有气泡;影响学引导下穿刺获得阳性细菌培养结果;引流或坏死组织清除时获得阳性培养结果。胰腺和胰周坏死的定义:增强CT影像上任何面积的无强化病灶就可以定义为坏死。坏死灶内出现气泡诊断胰腺坏死感染特异性几近100%,目前一些临床生化指标在诊断胰腺感染时已显示出很好的前景,如降钙素原,荟萃分析结果显示降钙素原诊断胰腺感染的特异性在83%~91%。全身影响因素指由急性胰腺炎引起的远处器官功能异常,也称器官功能衰竭(organ failure)。对此前没有器官功能异常的病人,器官功能衰竭定义为心血管、肾和呼吸系统序贯器官衰竭估计(SOFA)评分>2分;或器官功能指标超出以下阈值。(1)心血管系统:需要正性肌力药物学 (2)肾功能:肝酐≥171μmol/L;(3)肺功能:PaO2/FiO2≤300mmHg(1 mmHg=0.133kPa);且持续>24h。器官功能衰竭持续>48h称为持续性器官功能衰竭;反之则是暂时性器官功能衰竭。现在临床研究发现器官功能衰竭持续的时间和可逆转性是急性胰腺炎预后的重要因素。依据同一时段内局部和全身影响因素的组合,将急性胰腺炎按照病情的轻重分为四级:轻度(mild),中度(moderate)、重度(severe)和危重(critical).按影响因素确定的急性胰腺炎严重程度分级轻度 中度 重度 危重 围胰腺坏死 无 无菌性 感染性 感染性 和 和(或) 或 和 器官功能衰竭 无 暂时性 持续性 持续性 重度急性胰腺炎指存在感染性围胰腺坏死或持续性器官功能衰竭;危重急性胰腺炎指同时存在感染性围胰腺坏死和持续性器官功能衰竭。粗略地看,轻度和中度大致相当于原来的轻症急性胰腺炎黄 重度和危重大致相当于原来的重症胰腺炎。
早在上世纪八十年代已经有研究(INT 0035试验)表明,术后辅助化疗(5-Fu联合左旋咪唑)可以明确降低术后复发的风险,使辅助化疗成为Dukes C期患者术后的治疗标准。在随后的进一步研究中,发现5-Fu与亚叶酸钙(leucovorin)联合使用(5-Fu/LV),无论在治疗疗效还是安全性方面都明显优于5-Fu联合左旋咪唑。由此奠定了5-Fu联合亚叶酸钙在结肠癌辅助化疗中的基础地位,先后产生了众多的化疗方案。到2000年,一致认为对于手术后的III期结肠癌患者,应该常规使用为期半年的、以5-Fu联合亚叶酸钙为基准的辅助化疗。对于I期患者,由于手术治疗效果好,五年存活率高,无需术后辅助化疗。而当时主要的争议在于II期患者是否需要术后辅助化疗?在此前有许多的前瞻性研究和荟萃分析都为争议的双方提供了证据,反方的研究发现化疗不能提高II期患者的长期存活率,因此认为化疗实无必要;即使从正方的研究结果分析,术后辅助化疗可以使II期患者获益,但优势不大。其中具有代表性的QUASAR研究结果发现,术后辅助化疗使II期患者存活的改善不足5%。综合这些研究我们可以发现,为证实II期患者能从辅助化疗中获得更大程度的改善,则必需大幅度地提高研究的样本量,这给临床研究带来很多困难。另外,当时的临床试验所采用的方案均为以5-Fu为基础的化疗方案,一些新药物的化疗方案研究目前还在进行中,比如ECOG 5202研究采用乐沙定联合贝伐单抗,新的药物能否在II期患者中取得好的疗效,还需待以时日。 具有一些独立危险因素的II期患者在术后的辅助治疗中可以获得良好的疗效,这些因素被称为高危因素,包括:①与周围器官粘连、浸润的T4期肿瘤;②术前合并肠梗阻或肠穿孔等; ③术中获取的区域淋巴结数<12枚; ④术后病理发现存在脉管瘤栓;⑤肿瘤分化程度低或粘液腺癌等。因此,建议合并上述因素中任何一项的II期结肠癌患者均应接受术后辅助化疗。
无张力疝修补术发展至今已经有20多年的历史了,其因复发率低,术后疼痛轻,恢复快,手术指征宽等原因得到迅猛发展,而其手术方式和补片类型繁多,为便于大家掌握,进一步降低复发率,在此向大家推荐一种简单易行,疗效确切的术式——改良的Lichtenstein术。Lichtenstein术式是现今应用最经典和最广泛的无张力疝修补术之一,其理论基础是基于修补薄弱或缺损的腹横筋膜并重建腹股沟管后壁以达到防止疝的复发的目的,具体手术方法:取腹股沟斜切口,长约5~6cm,解剖腹股沟管,游离精索及疝囊,高位结扎疝囊,将人工补片修剪后平整覆盖于精索后方,修补腹股沟管后壁,缝合腹外斜肌肌腱,皮下组织和皮肤。Shouldice法:将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开,直至内环,然后将切开的两叶予以重叠缝合,先将外下叶缝于内上叶的深面,再将内上叶的边缘缝于髂耻束上,以再造合适的内环,发挥其括约肌作用,然后按Bassini 法将腹内斜肌下缘和联合腱缝于腹股沟韧带深面。 笔者结合Shouldice术式和Lichtenstein术式的优点,尝试改良的Lichtenstein术式:即完整游离精索后,将腹横筋膜自内环开始向耻骨结节处作连续的内翻缝合(不切开),完成第一层的修补,然后用美国戈尔公司生产的膨体聚四氟乙烯(e-PTFE)MycroMesh补片参照Lichtenstein术式方法进行第二层的修补,最后用可吸收线连续缝合腹外斜腱膜完成第三层修补。笔者按此术式修补腹股沟疝已五年多,近1000例次,至今尚未发现一例复发。
经腹直肌切口 – 腹膜层的缝合 : 间断缝合 用1-0或者2-0人工合成多股编织可吸收缝线 ,针距1.0cm,边距0.5cm。 连续缝合 用1-0人工合成可吸收缝线,至少打6个单结 – 腹直肌前鞘的缝合 : 用1-0或2-0工合成多股编织可吸收缝线间断缝合或用1-0人工合成可吸收线连续缝合腹直肌前鞘,但有必要用间断缝合加强 - 皮下组织的缝合 用3-0或4-0的人工合成多股编织可吸收缝线做间断缝合 临床研究发现,皮下组织也可以不缝合,切口愈合后更美观,皮下组织并发症少。 - 皮肤的缝合 – 可用间断缝合、皮肤钉合器钉合和皮内缝合的方法腹正中切口 腹膜层的缝合 同经腹直肌切口 白线的缝合 – 1-0人工合成多股编织可吸收缝线做单纯间断缝合 新的进展是将腹膜和白线作为一个层次缝合,称筋膜单层缝合,– 用1-0圈套线连续缝合,要打6个以上单结,剪线时留下线结残端不少于0.5cm. 肋缘下斜切口 腹膜层的缝合同经腹直肌切口 肌肉及筋膜的缝合 – 用1-0或2-0人工合成多股编织可吸收线连续或间断缝合 ,边距应适当加大,至少为1cm 皮下组织及皮肤的缝合同经腹直肌切口 麦氏切口 腹膜层 – 用3-0人工合成可吸收缝线间断或连续缝合 腹外斜肌腱膜的缝合同上 皮下组织与皮肤 – 用3-0人工合成不可吸收缝线间断或连续缝合皮肤 减张缝合– 进针边距3~4cm胃肠吻合专家共识 手工缝合材料 – 胃肠吻合的理想缝线应该具备如下特征:无致敏性、无致癌性、张力足够、易于成结,且表面不利于细菌附着,在体内吸收时仅引起轻微组织反应 – 可吸收缝线 在体内经水解吸收,组织反应轻,无异存留。目前胃肠吻合最常用的型号为3-0或4-0,可用于胃肠道全层缝合及浆肌层缝合 丝线 是由蚕丝编织制成的不可吸收缝线,其在体内的组织反应、缝线相关感染等仍然高于可吸收缝线。目前可将3-0或1号丝线用于胃肠道浆肌层的缝合。 在消化道重建方面,由于丝线吻合的异物肉芽肿发生率、线结残留率及吻合水肿、溃疡、出血发生率等均显著高于可吸收线,推荐使用可吸收缝线 手工吻合 单纯吻合法 – 目前使用最广泛的缝合方法是用可吸收线通过一层连续缝合将浆肌层的黏膜下层进行缝合 具体方法是用两根3-0或4-0可吸收线在肠管系膜缘和对系膜缘分别各缝一针牵引线,打结后线尾保留,这样既方便操作又可保证针距分布均匀。从对系膜缘开始,连续缝合肠壁浆肌层和粘膜下层,不缝黏膜,多余黏膜应予修剪,避免黏膜外翻。缝至系膜缘时与另一牵引线的线尾打结,再将小肠翻至另一侧,同样进行连续缝合,最后连续缝合关闭系膜孔 双层吻合法 Albert-Lembert吻合术 – 用两针3-0丝线分别于吻合口两端缝合残胃及空肠的浆肌层以固定两角,切开残胃后壁及空肠侧壁,使用3-0可吸收缝线行残胃与空肠吻合口后壁浆肌层缝合,接着仍用以上缝线连续锁边全层缝合吻合口后壁,至前壁时改为全层连续内翻缝合,吻合口上下两角半荷包加固后,再用相同的缝线完成前壁浆肌层间断内翻缝合。
FOLFOXFOLFOX4奥沙利铂85mg/m2 静脉滴注 2小时,第1天LV 200mg/m2 静脉滴注 2小时,第1天和第2天,之后5-FU 400mg/m2 静脉推注,然后600mg/m2 持续静脉滴注22小时,第1天和第2天。每2周重复。mFOLFOX6奥沙利铂85mg/m2 静脉滴注 2小时,第1天LV 400mg/m2 静脉滴注 2小时,第1天5-FU 400mg/m2 静脉推注,第1天,然后1200mg/m2/d×2天 持续静脉滴注(总量2400mg/m2,滴注46~48小时)每2周重复。CapeOX奥沙利铂130mg/m2 ,第1天卡培他滨850~1000mg/m2 每日2次,持续14天每3周重复。FOLFIRI伊立替康180mg/m2静脉滴注 30~120分钟,第1天LV 200mg/m2 与伊立替康同时滴注 持续时间相同,在5-FU之前,第1天和第2天5-FU 400mg/m2 静脉推注,然后600mg/m2 持续静脉滴注22小时,第1天和第2天每2周重复贝伐单抗 +含5-FU的方案贝伐单抗 5mg/kg静脉滴注,每2周重复+5-FU+LV或FOLFOX或FOLFIRI贝伐单抗 7.5mg/kg静脉滴注,每3周重复+ CapeOX
大肠直肠癌常使用的分期系统大致有下列几种:一、大肠直肠癌 TNM 系统的定义 (以下是1997年第五版TNM 的分类;临床及病理分期使用相同的分类法) A. 原发性肿瘤 [T]Tx: 无法评估的原发性肿瘤T0: 无跡象的原发性肿瘤Tis: 原位癌:上皮细胞层內或只侵犯到固有层 (lamina propria)T1: 肿瘤侵犯到粘膜下层T2: 肿瘤侵犯到肌肉层T3: 肿瘤侵犯穿透肌肉层至浆膜层,或无腹膜覆蓋之大肠及直肠周围组织T4: 肿瘤直接侵犯至其他器官或结构,以及/或穿过腹膜的脏器层(visceral peritoneam)* 备注: Tis 包括癌细胞局限于腺体的基底层或固有层而未透肌肉性粘膜层 (Muscularis mucosae) 至粘膜下层。 T4 中所指之直接侵犯包括藉著浆膜而侵犯至其他段落的大肠直肠,例如盲肠癌侵犯至乙状結肠。 B. 淋巴結 [N]Nx: 局部淋巴結无法评估N0: 无局部淋巴结之转移N1: 有1 至 3个局部淋巴结转移N2: 有 4个以上之局部淋巴结转移C. 远处转移 :[M]Mx: 未做评估 M0: 无远处转移M1: 有远处转移二、AJCC /UICC大肠直肠癌的分期 (依据TMN) (AJCC美国联合癌症委員会/UICC国际联合癌症委員会) 第 0 期 : Tis N0 M0 第 一 期 : T1-2 N0 M0 第 二 期 : T3-4 N0 M0 第 三 期 : Tis-4 N1-2 M0 第 四 期 : Tis-4 N0-2 M1简言之,0期指癌症是处于最早的阶段,病灶沒有超出肠道內側的粘膜层,也就是所謂的原位癌 (in situ或 intramucosal的癌症)。第一期是癌细胞已过粘膜层,进入粘膜肌层与粘膜下组织,但未散布至固有肌层之外。第二期癌症已经穿过大肠或直肠壁,侵入附近组织,但未蔓延及附近淋巴结。第三期癌细胞已延及在附近淋巴結,但沒有波及身体其他组织。最后第四期是指癌细胞已经转移到远处的器官,诸如肝脏、肺、腹膜或卵巢等等,也是癌症的末期。三、Dukes 的分期方法以英文字母ABCD分別取代以罗马数字I—IV来代表第一至第四期,这是1932年 Sir Cuthbert Dukes 所提出,虽然经过了50年,稍作调整过 (原先仅有ABC三期,1967年列入D期),临床上由于简易易懂,仍然十分受用,与存活率也有相当的关連,将会在后面文章讨论。A期癌症局限在肠道本身。B期侵犯至肠道外的脂肪组织﹐未有其它转移。C期有淋巴结转移,且不论肿瘤是否已穿出肠道。D有远处器官转移。四、Astler-Coller 的分期法是依据Dukes 先生分类法而来,在1954年提出,主要是将B、C两期再做近一步区分。依据癌细胞侵犯深度与淋巴结转移数目,细分列出B1B2C1C2不同的期別。B1指肿瘤局限于固有层肌肉內侧。B2指肿瘤侵犯至肠壁周边的脂肪组织。C1有淋巴结转移,但未侵犯肠壁外的脂肪组织。C2肿瘤有淋巴转移而且合併侵犯到周边的脂肪组织。 以上这些分类法,它们的相通的情況列在下表。在疾病诊断与医疗沟通间,也必须先了解是以那一种分期方法,否则容易产生误解。例如Astter 的分法少于四个淋巴转移的第二期,以 Dukes 氏的分类就算第三期AJCC/TNMDukeASTLER-COLLER0IAA, B1IIBB2, B3IIICC1, C2, C3IVDD 此外由于癌症细胞病理组织形态与分级也可提供临床分期外的许多资讯﹐因此有关的段分类法 (TNM, 1997) 分级也在此提供做参考﹐不过这主要是用于大肠直肠或阑尾的原发性肿瘤, 並不适用于肉瘤 (sarcomas) 、淋巴瘤及类癌 (carcinoid tumor)等其它类的肿瘤。其实一般通称的大肠直肠癌都是指腺癌系列的恶性肿瘤。 1. 组织型态 原位腺癌 (Adenocarcinoma in situ) 腺癌 (Adenocarcinoma) 粘性癌 (Mucinous carcinoma) colloid type (50%以上为粘液) 戒指细胞癌 (Signet ring cell carcinoma) (50%以上为戒指细胞) 磷状细胞癌 (Squamous cell carcinoma) 腺磷状癌 (Adenosquamous carcinoma) 未分化癌 (Undifferentiated carcinoma)2. 组织分级 (G) Gx : 无法评估的分级 G1 : 良好分化 G2 : 中度分化 G3 : 分化不良 G4 : 未分化的分期在手术之前通常只是臆测,除非是已有了很明显的转移现象,否则唯依靠病理诊断,才会有较确实的结果。有了分期资料,则可提供日后进一步治疗的参考,与預后的預测。所以任何癌症一旦发现時,分期诊断的工作都相当重要。
一、肛管直肠周围脓肿 (一)概述: 肛管、直肠周围脓肿指肛管直肠周围软组织内或其周围间隙内发生急性化脓性感染,并形成脓肿。是一种急性感染的过程,通常是潜在的肛瘘的表现. 脓肿可由特定的和非特定的病因引起: 1、特定的病因包括如下:1.外来细菌的侵入. 2.创伤 .3.恶性肿瘤 4.放射 5.免疫减退状态. 6.感染性皮炎 7.结核 8.放线菌病 9,克罗恩病 10.肛瘘 11.手术2、非特异性的肛管、肛门直肠脓肿和肛瘘被认为是肛窦管堵塞引起的(二)临床表现: 1、肛周脓肿: 特征为肛门外浅表/触痛的肿块, 全身中毒症状轻,局部肿胀,发红、压痛、有波动感。这是肛门直肠脓肿最常见的类型,约占40%-48%,仅少部分与潜在的肛瘘有关. 治疗: 脓肿应该被及时的引流, 缺乏波动感不是延迟治疗的原因, 用皮下穿刺针穿刺脓肿部位是简单的诊断检查. 特殊情况下抗生素可以作为辅助治疗. 2、坐骨直肠窝脓肿: 可以表现为臀部巨大的红肿/质硬/触痛肿块或者实际上并不明显,病人只觉得激烈的疼痛,活动和排便时痛加重,可能有周身不适、发热寒战、体温升高等全身中毒症状。这种类型的脓肿占20%-25%. 治疗: 适当的坐骨直肠脓肿引流, 要求切口尽可能靠近内侧,距离肛门2.5cm外,不要求在波动感最明显处,可避免下一步的瘘管切开术, 脓腔需要冲洗, 一旦使用抗生素,应该持续48小时.3、骨盆直肠脓肿: 少见,但很重要,患者自觉的局部症状不明显,而全身症状显著,检查:直肠指诊可发现在直肠上部的前侧壁外有浸润、压痛、隆起、甚至波动。诊断主要靠穿刺抽脓,必要时作肛管超生检查协助诊断。 治疗:切口同坐骨直肠窝脓肿,食指定位,充分扩开脓腔及间隔,引流。4、直肠后脓肿: 症状同骨盆直肠脓肿,治疗同骨盆直肠脓肿,但其切口更偏向后方。5、高位肌间脓肿: 位于括约肌间隙上部、直肠环肌与纵肌之间,提肛肌上方,相对少见,多数报道中少于2.5%, 亦有报道为9.1%, 症状之一是自肛管排出脓液,直肠内偶有钝痛。治疗: 有效的治疗要求对感染的过程要了解,更重要的是在麻醉下找到证实在隐窝水平的内口,如果发现内口应当作外引流,如果没有可能要作内引流.值得注意的是内口在提肛肌上方时外引流会导致高位括约肌外的肛瘘, 这种后果处理起来相当复杂. 肛管直肠周围脓肿,是一种急性感染的过程,通常是潜在的肛瘘的表现. 二、肛瘘肛管直肠瘘主要侵犯肛管,很少涉及直肠,故常称为肛瘘,是与会阴区皮肤相通的肉芽肿性管道,内口多位于齿线附近,外口位于肛周、皮肤处。整个瘘管壁由增厚的纤维组织组成,内复一层肉芽组织,经久不愈。发病率仅次于痔,多见于男性青壮年,可能与男性的性激素靶器官之一的皮脂腺分泌旺盛有关。 (一)、病因肛瘘多为一般化脓性感染所致,肛瘘是肛门直肠周围脓肿的后遗疾患,所以肛门直肠周围脓肿是引起肛瘘的根本原因。脓肿破溃或切开后不能愈合,最终形成瘘管,少数为特异性感染,如结核、克隆病,溃疡性结肠炎更少见。直肠肛管外伤继发感染也可形成肛瘘,直肠肛管恶性肿瘤也可溃破成瘘管,但都少见,与一般化脓性肛瘘有明显区别。 (二)、病理肛瘘有原发性内口、瘘管、支管和继发性外口。内口即感染源的入口,多在肛窦内及其附近,后正中线的两侧多见,但也可在直肠下部或肛管的任何部位。瘘管有直有弯,少数有分支。外口即脓肿溃破处或切开引流的部位,多位于肛管周围皮肤外,由于原发病灶不断经内口进入管道,加之管道迂曲行走于内、外括约肌附近,管壁由纤维组织构成,管内有肉芽组织,故经久不愈。一般单纯性肛瘘只有一个内口和一个外口,这类最多见。若外口暂时封闭,局部引流不畅,则又逐渐发生红肿,再将形成脓肿,封闭的外口可再穿破或在其他处形成另一外口。如此反复发作,便病变范围扩大或有时造成几个外口,与内口相通,这种肛瘘称为复杂性肛瘘,即有一个内口与多个外口。 (三)、分类肛瘘的分类方法较多,但不外乎以肛周直肠周围脓肿的所在部位、瘘管行程与肛管括约肌的关系而分。目前多按肛管与括约肌的关系将肛瘘分为4类: 1.括约肌间肛瘘多为低位肛瘘,最常见,约占70%,为肛管周围脓肿的后果。瘘管只穿过内括约肌,外口常中仍一个,距肛缘较近,约3~5cm。少数瘘管向上,在直肠环肌和纵肌之间形成盲端或穿入直肠形成高位括约肌间瘘。 2.经括约肌肛瘘 可以为低位或高位肛瘘,约占25%,为坐骨直肠窝脓肿的后果。瘘管穿过内括约肌、外括约肌浅部和深部之间,外口常有数个,并有支管互相沟通。外口距离肛缘较近,约5cm左右,少数瘘管向上穿过肛提肌到直肠结缔组织内,形成骨盆直肠瘘。 3.括约肌上肛瘘为高位肛瘘,少见,占5%。瘘管向上穿过肛提肌,然后向下至坐骨直肠窝穿透皮肤。由于瘘管常累及肛管直肠环,故治疗较困难,常需分期手术。 4.括约肌外肛瘘最少见,占1%,为骨盆直肠肿合并坐骨直肠窝脓肿的后果。瘘管穿过肛提肌直接与直肠相通。这种肛瘘常由于克隆病、肠癌或外伤所致,治疗要注意其原发病灶。以上分类在高低位方面较细致,有利于手术方法的选择。Marks及Ritchie(1977)列表比较了以上4种主要肛瘘特点,说明括约肌间瘘临床表现单纯;而后3种肛瘘病史长,手术及脓肿引流次数多,马蹄型或蔓延多见,外口在侧方及多个也多见。(四)、临床表现及诊断 1、肛瘘常有肛周脓肿自行溃破或切开排脓的病史,主要症状是反复自外口流出少量脓液,污染内裤;有时脓液刺激肛周皮肤,有瘙痒感。如瘘管引流通畅,则局部无疼痛,仅有轻微发胀不适,病人常不介意。多数无全身症状;当肛瘘侵犯范围较大较深或支管较多时,反复炎症感染,会导致消瘦、贫血、便秘、排便困难等全身症状。检查:外口呈乳头状突起或肉芽组织的隆起,压之有少量脓液流出,低位肛瘘常只有一个外口,若瘘管位置较浅,可在皮下摸到一硬索条,高位肛瘘位置常较深,不易摸到瘘管。由于分泌物的刺激,肛周皮肤常增厚及发红。 2、如肛管左右侧均有外口,应考虑为“蹄铁型”肛瘘。这是一种特殊型的贯通括约肌肛瘘,也是一种高位弯型肛瘘,瘘管围绕肛管,由一侧坐骨直肠窝通到对侧,成为半环型,如蹄铁状故名。在齿线附近有一内口,而外口数目可多个,分散在肛门左右两侧,其中有许多支管,向周围蔓延。蹄铁型肛瘘又分为前蹄铁型和后蹄铁型两种。后者多见,因肛管后部组织比前部疏松,感染容易蔓延。直肠指诊:在内口处有轻度压痛,少数可扪到硬结。探针检查,只在治疗中应用,一般不能作为诊断用,防止穿破瘘管壁,造成假内口。X线造影,自外口注入30%~40%碘油,照相可见瘘管分布,多用于高位肛瘘及蹄铁形肛瘘。 (五)、治疗 肛瘘的治疗原则需根据肛裂发生的机理,以及肛瘘的解剖结构制订。肛瘘不能自愈,必须手术治疗。手术治疗原则是将瘘管全部切开,必要时将瘘管周围瘢痕组织同时切除,使伤口自基底向上逐渐愈合。根据瘘管深浅、曲直,可选用挂线疗法、肛瘘切开或切除术。少数可行肛瘘切除后一期缝合或游离植皮。1、挂线疗法这是一种瘘管缓慢切开法。此种逐渐切割瘘道的方法最大优点是肛管括约肌虽被切断,但不致因括约肌收缩过多而改变位置,一般不会造成肛门失禁。本法适用于距离肛门3~5cm以内,有内外口低位或高位单纯性直瘘,或作为复杂性肛瘘切开或切除的辅助方法: 2、肛瘘切开术手术原则是将瘘管全部切开,并将切口两侧边缘的瘢痕组织充分切除,使引流通畅,切口逐渐愈合。本法仅适用于低位直型或弯型肛瘘。 3、肛瘘切除术与切开术不同之处在于将瘘管全部切除直至健康组织。本法适用于管道较纤维化的低位肛瘘。4、肛瘘切除一期缝合本法仅适用于单纯性或复杂性低位直型肛瘘,如触到瘘管呈硬索状,则效果更好。 5、肛瘘切除后植皮肛瘘切除后,若创面过大、表浅而又无特殊并发症者,可考虑游离植皮。手术前后要求同肛瘘切除一期缝合术。6、蹄铁型肛瘘的治疗应采用瘘管切开加挂线疗法。7、滑动性粘膜瓣前移闭合内口完整切除瘘管和内口后,应用粘膜瓣移位修补直肠处缺损,该瓣实际上包括部分厚度的直肠壁以增加其强度。在具体手术操作中,一定要仔细寻找到内口,并防止切断肛管直肠环。 (六)、结果肛瘘手术后的结果好坏与肛瘘的类型及术者经验有关。Goligher认为对低位肛瘘,各种治疗方法都有效,但高位肛瘘则处理较复杂,并常有并发症发生。肛瘘术后并发症:① 复发--肛瘘术后复发,多因术中未找到内口,一般复发率为10%(1%~9%)。② 肛门失禁--早期暂时性肛门失禁常发生,多由于炎症、组织畸形、疼痛及敷料有关;若括约肌受损,则有不同程度的肛门失禁,轻者为暂时性,一般在2~3周内恢复;重者则有不同程度的永久性肛门失禁,如排气失禁、稀便失禁及成形便失禁。因此对有侵犯多层括约肌的肛瘘,最好行挂线治疗,或分期手术。③ 直肠粘膜脱垂--常无症状,不需切除,若并发失禁则需手术治疗。④ 慢性肛瘘癌变--偶有在肛管处发生癌变的报告,癌肿位于肛门周围或直肠周围组织处,多为粘液腺癌,其处理与原发性肛管直肠癌相同。
肛周疾病是人类最为常见的疾病之一,严重影响人们的身体健康甚至生命。近年来,随着国内外先进科学技术的应用,医学界对肛门的解剖、生理、病理进行了详细的研究,纠正了一些传统的错误观念,如:痔的发病机理---肛垫下移学说;直肠前膨出---直肠黏膜脱垂学说等痔 痔是临床上常见病和多发病之一,有关痔的发病原因至今还有争论。传统的治疗方法非常之多,但大多以是针对肿胀、脱垂痔的各种破坏方法,术后疼痛剧烈,并发症多,临床治疗效果不佳,复发率高。20世纪90年代后期,Longol等重新肯定了“肛垫学说”并进行了更加深入的研究。提出:痔不是病,是人体的正常解剖结构,无症状痔无须治疗,有症状痔无须根治的观点。研制出使用吻合器治疗痔的新方法—直肠黏膜环切肛垫悬吊术(procedure for prolaps and hemorrhoids,PPH)。带来了对痔的认识学和治疗观念的‘革命’。一、概述痔是人类最常见的疾病之一,其发病率国内外报告不一。我国民间早就有所谓的“十男九痔”、“十女十痔”的说法,认为痔发病率非常高。但实际上并不高,1977年全国对155个单位普查了57427人,痔的发病率占51.44%。国外报告22%~47%,也有报告高达80%。痔的症状是疼痛、出血和脱出肛门外,所以传统认为痔是曲张的静脉团块,希腊文“Haemorrhoids”或“Pila”就是出血和团块的意思。但是近年来,随着医学科学的发展,人们使用先进的科学方法对痔进行了更加深入详细的研究,对痔认识的概念发生了改变,认为痔是“血管性肛管垫”是人体正常解剖的一部分,痔本身不是病,而只有在某中原因下出现出血、疼痛、脱出症状时才称为病。二、病因 肛垫 (Anal Cushions) 又称痔区 (Haemorrhoidal zone) 、直肠海绵体(Corpus covernosum recti) ,是痔现代概念的解剖生理学基础1、 肛垫下移学说当肛垫受到某种不良因素刺激时,激发交感神经,胺类物质分泌增加,引起毛细血管痉挛,组织缺血缺氧,释放组织胺,毛细血管扩张,血液淤滞,组织水肿,严重可发生局部性坏死,糜烂出血。正常情况下肛垫是由内括约肌内侧的Treits肌和Park肌固定的。先天性的和遗传因素Treits肌发育不良和任何原因引起的腹内压增高使Treits肌过度伸展、断裂,肛垫内的毛细血管调节障碍导致肛垫下移和痔脱。 2、 遗传学说调查发现,痔病患者常常有家族史,但目前尚未找到确切的遗传学证据。发达国家的发病率较发展中国家高,这可能与食物结构、排便习惯及环境因素有关。三、痔的分类 1、内痔位于齿状线上方,表面由直肠黏膜覆盖,常见于左侧正中、右前和右后三处,也就是所谓的肛垫。发病时可有出血、疼痛和脱出。2、 外痔位于齿状线下方,表面由皮肤覆盖,常见有血栓性外痔,主要症状是疼痛。3、其他 位于齿状线附近,表面由皮肤黏膜交界组织覆盖,具有内痔和外痔的两种特性。有人认为实际上是带有外部成分的痔(hemorroids with a external component)。 四、痔的分期 我国中华医学会肛肠学组分期法分期主要症状I期 无明显临床症状 排便时有时有出血肛镜下可见肛垫肥大充血II期排便时肛垫脱出,排便结束肛垫自行回纳 时有便血,或较严重便血 III期 排便时肛垫脱出,排便结束后须用手回纳 劳累或腹压增高亦可脱出,便血或严重便血IV期 痔长期脱出在外,不能还纳 多为环形痔或混合痔,肛垫多已纤维化,便血,但少有严重便血五、临床症状1、便血 内痔和混合痔早期常见有无痛性便血,颜色鲜红,多为大便或纸上带血,有时可有肛门滴血或喷射状出血,便血数日后可自行停止。大多在饮酒后或进食刺激性食物后出血。2、痔块脱垂 一般到较晚期时会发生痔块脱垂,大多在大便时发生,便后自行回纳,进而发展成需要用手还纳,最后完全不能还纳甚至嵌顿。病人往往非常痛苦,严重影响工作。3、疼痛早期内痔出血往往不疼痛,只有发生炎症、坏死或嵌顿时才会有疼痛。疼痛是外痔血栓的主要症状,大多发生在病人用力、酒后发生,病人疼痛难忍,不能行走。4、瘙痒晚期病人长期痔块脱垂,肛门松弛,有分泌物流出,肛门周围会有瘙痒不适,甚至出现皮疹。六、鉴别诊断根据内痔的临床症状和必要的肛门检查,诊断不难,但是必须和以下疾病鉴别:1、直肠癌 临床上最常见的是将直肠癌误诊为痔病,主要原因是仅仅依靠症状作出诊断,没有进行仔细的直肠指诊和肛门镜检查,也是贻误对病人及时治疗的主要原因。2、直肠息肉 低位带蒂的直肠息肉脱出肛门外,往往被误诊为内痔,息肉有蒂,为圆形活动。3、直肠脱垂 直肠脱垂呈环行,表面黏膜光滑,直肠指检可发现往往有肛门括约肌松弛,环状内痔脱出一般呈梅花瓣状,括约肌不松弛。七、治疗原则 1、一、二期内痔临床上一般没有症状,故无须治疗,如有出血,可采取内科保守治疗。2、对于三、四期的脱垂痔或出血严重的重度痔则需要手术治疗。3、对嵌顿性痔,如超过48小时,有炎症,应先进行消炎、止疼、还纳等保守治疗,等炎症好转后再进行手术。八、手术方法(一)、传统的手术方法有许多种注射法、电凝法、结扎法等和国外以一些医师命名的Buie法、Fansler法、Milligan—Morgan 、Parks法等。而这些方法的原则都是一个目的:将肥大的、脱垂的、出血的痔核去除或者手术切除。其结果确实治愈了一些病人,但也付出了代价。严重破坏了人体肛垫的完整性,引起一些不可恢复的并发症如:肛门狭窄、大便失禁、症状复发等。另外,手术时间长、术后疼痛也给病人带来很大的痛苦。 (二)、直肠黏膜环切肛垫悬吊术(PPH)PPH是由Longo于1998年提出,又称Longo technique, 其实在1990年Allegra已提出使用吻合器切除环形痔。1997年pescation报告了吻合器治疗直肠黏膜脱垂临床使用。Longo在此基础上进行改进,对脱垂痔的机制进一步阐述,与强生公司合作形成现在的PPH术。PPH手术是在痔上方齿线上方约3~4㎝使用吻合器环行切除直肠黏膜约3㎝,并同时完成吻合,从而使下移的肛垫恢复到正常的生理位置,改善肛门的自制功能,降低肛管内压,消除痔核脱垂的症状;不破坏肛垫组织,保留直肠对肠内容物的识别能力,并不会发生传统手术所发生的肛门狭窄、失禁、控便功能障碍等并发症;切断了直肠下动脉的终末分支,减少痔核的血供,使痔核缩小,有利于出血痔的治疗;吻合口在齿状线上方1.5~2㎝处,此处感觉神经少,术后不会发生明显的肛门疼痛和不适。 1、 PPH的手术评价:(1)手术时间短,麻醉成功后平均手术时间为10分钟或更短。(2)出血少,只要手术操作正确,一般不出血或很少出血。 (3)术后疼痛轻,因为吻合口在齿线上方,体感觉神经少,不损伤肛垫,术后疼痛轻,一般不使用或很少使用止痛药。(4)住院时间短,大多病人术后24小时即可自由活动和正常饮食,平均住院时间少于72小时。国内有报告门诊局麻下手术,术后即可回家。一周即可恢复工作。 (5)复发少,PPH手术是以恢复下移的肛垫,切断直肠下动脉的共血为基理,术后肥大的肛垫迅速回缩,消肿,止血。虽然开展时间不长,国外5年,国内3年较大量病例随访,其复发率(<1%)远远低于传统的手术方法。我院自2000年6月以来使用PPH治疗重度痔300余例,尚无复发病例。 (6)PPH开展时间不长,其远期疗效现在还无法知道,另外,PPH吻合器费用比较高,增加了病人的治疗费用,同时也使PPH技术不能更快、更广泛的开展。2、 PPH的适应症和禁忌证(1)PPH的适应证: III—IV度的脱垂性环状痔,严重出血的II度痔,直肠黏膜脱垂,早期嵌顿性内痔(48h以内)。(2)PPH的禁忌证:直肠肛管纤维化导致的整个肛垫不能顺利移动及肛管狭窄者、肛门外痔及肛门失禁者。 3、 PPH的并发症及其预防和处理(1) 疼痛,意大利学者Ravo报告了12个肛肠治疗中心1107例PPH手术病人,5%患者出现严重疼痛。原因:①荷包缝合过深以致切除组织中混杂有肌肉。②吻合口靠近齿线引起体感觉神经性疼痛。③术后吻合口水肿性疼痛。④外痔皮赘切除后疼痛。(2) 血栓形成,Ravo报告发生率为2.3%,一般经保守治疗后好转。(3) 尿潴留,有报告PPH术后50%病人出现尿潴留,原因尚不清楚,可能与麻醉等多方面因素引起,一般短期自行恢复。(4) 其他并发症,吻合口裂开、直肠阴道瘘、直肠壁血肿等。只要操作仔细,一般不会发生。4、PPH治疗重度痔的国内外现状 自1998年Longo发明 PPH技术治疗重度痔以来,欧美广泛开展PPH手术,目前国外发达国家已基本用PPH技术代替了传统的痔手术方法,成为治疗重度痔的金标准。2003底,全球累计有25万例,其中欧洲20万例。2006年初国内已报告PPH手术约3万例手术。
【摘要】 目的 探讨结肠损伤的临床特点及治疗方法以提高疗效。方法 对2004-2007年收治的81例结肠损伤病人的临床资料进行回顾性的分析。结果 81例病人均进行了手术治疗,治愈74例(91%),死亡7例(0.08%)。一期手术75例(92%),二期手术6例(8%),伤后早期还纳结肠造口2例,晚期还纳结肠造口4例。结论 结肠损伤一期手术治疗是一种理想可行的手术方法,但必须严格掌握其适应证;二期手术可以通过早期还纳结肠造口而提高病人的生活质量,缩短治疗时间。【关键词】 结肠损伤 结肠造口 早期还纳The clinical characteristic and the curative effect of colon injuryWuQiang,YuYou,XieQinLi,WangCan. (Department of General Surgery, Chongqing Emergency Medical Center, Chongqing 400014, China.)【Abstract】 Objective To discusses the clinical characteristic and the treatment of the colon injury for enhancing the curative effect. Methods The patient damages who to 2004-2007 year admitting 81 example colon near subscribes the material to carry on the review analysis. Results 81 examples got sick average per person have carried on the surgery treatment, cured 74 examples (91%), died 7 examples. The early time also the colon to make the mouth 2 examples The later time accepts the colon to make the mouth 4 examples. Conclusion One-stage operation for colon injury is one ideal feasible surgery method. But must grasp its adaptation card strictly. Two-stage operation may the early time also accept the colon to make the mouth to improve patient's quality of life, reduces the treatment time.【Key words】 colon injury colostomy early time accept the colon结肠损伤是临床上比较常见的腹腔内脏器损伤,其发生率占腹部创伤的10%~22%[1],现收集我院2004年2月至2007年9月间收治的结肠损伤病例81例,就其特点和治疗情况报告如下。一.资料与方法 1.1一般资料本组81例,其中男性74例,女性7例,年龄17~78岁,其中穿透性伤44例,钝性伤37例。损伤原因:刀刺伤36例,枪弹伤8例,车祸伤24例,撞击伤9例,高压空气伤2例,医源性损伤2例。1.2 损伤部位及合并伤情况升结肠20例,横结肠31例,降结肠18例,乙状结肠12例。右半结肠损伤47例,左半结肠损伤34例。单纯性结肠损伤28例,合并伤53例,其中合并小肠损伤16例,脾损伤10例,肝损伤6例,胰腺损伤3例,胃损伤5例,十二指肠损伤2例,网膜或肠系膜损伤17例,膈肌损伤1例,胸部损伤5例,头部损伤2例,肾损伤3例,膀胱损伤2例,骨盆骨折4例,腹膜后血肿6例,合并2个或以上脏器损伤14例。1.3 辅助检查诊断性腹腔穿刺56例,其中有浑浊的不凝固血性液30例、脓性液18例,阳性率为85%,腹部X线检查36例,见腹内游离气体征24例,阳性率为67%。1.4 损伤和腹腔污染程度分级结直肠损伤分级根据美国OIS委员会分级[2],Ⅰ级5例、Ⅱ级39例、Ⅲ级31例、Ⅳ级5例、Ⅴ级1例。腹腔污染程度按Sakaki分度[3],轻度10例,中度63例,重度8例。1.5 治疗方法一期手术:单纯缝合肠修补术44例,切除吻合术31例,共计75例(92%)。二期手术:肠修补或切除吻合加近段结肠造口术6例,伤后15d内早期还纳结肠造口2例,伤后3个月以后晚期还纳结肠造口4例。二.结果本组81例均行手术治疗,治愈74例(91%),死亡7例(0.08%),死亡原因:严重多脏器伤3例,腹腔和全身感染3例,多脏器功能衰竭1例。一期手术75例,术后并发肠瘘2例,其中1例因严重的腹腔感染死亡。三.讨论近年来由于结肠造口术,抗生素的应用,早期确定性手术等因素,单纯结肠损伤后的死亡率己降至4%-10%,但并发症率仍高达15%-50%[4],就其原因主要还是与结肠损伤的特点有关。由于结肠内充满粪便,含有大量细菌,一旦肠管破裂,极易污染腹腔,造成严重的感染,并且升、降结肠较固定,为间位器官,伤后容易漏诊而导致腹膜后的感染;此外结肠肠壁薄,血液循环差,愈合能力弱,结肠腔内压力高,术后常发生肠胀气而造成缝合处或吻合口破裂等并发症。对典型的结肠损伤的诊断并不困难,主要依据病史,腹部体检,诊断性腹腔穿刺,腹部X线检查,血液学检查,腹腔镜等。但由于结肠损伤的多样性,隐匿性,以及多并发腹内其他脏器损伤,因而常被出血、腹膜炎、休克等掩盖;加之目前的辅助性检查对结肠损伤定位诊断帮助有限,而术前能确诊者较少,目前对结肠损伤确诊主要还是依靠剖腹探查,如何在结肠损伤的早期,甚至在没有出现腹腔污染之前正确诊断,及时手术至今对临床医师仍然是一个挑战。结肠损伤的处理原则为早期手术,清除坏死肠段,彻底冲洗腹腔及充分引流,具体采用一期或二期手术至今仍有争议。常用的手术方式主要有损伤肠段直接修补或切除吻合的一期手术和另加结肠造瘘或外置、以后再作还纳的二期手术。本组一期手术75例,占92%,但术后发生肠漏2例,均为老年病人,年龄在70岁以上,其中一例因严重的腹腔感染死亡。因此对一期手术我们认为应严格遵循以下原则:1、术前休克不重,失血量低于正常血容量的20%;2、伤后6~8h以内施行确定性手术;3、轻度腹腔污染;4、少于或等于2个内脏伤;5、无广泛腹壁组织缺损;6、结肠损伤较局限,能一期缝合,损伤未累及系膜者;7、年龄小于60岁。二期手术虽然具有增加患者痛苦、需再次手术的缺点,但目前大多数学者认为对抢救严重创伤病人,首先应遵循“损伤控制手术(Damage Control Surgery,DCS)”的原则,因此对合併有多内脏伤;腹腔污染重,尤其是左半结肠伤;结肠4~5级损伤;不具备上述结肠损伤一期手术条件者,均应采用二期手术。本组共有6例采用二期手术,其中2例在伤后15d内行早期结肠造口还纳,病人痊愈。因此我们认为早期还纳不失为一种减轻病人痛苦,促进快速康复的一种措施,但应严格掌握指征,主要适用于初次手术无严重并发症,术后恢复好,全身情况较好,无腹壁切口感染,钡灌肠或肠镜检查等证实结肠远近侧伤口已愈合者。控制感染是治疗结肠损伤的另一主要手段,结肠损伤后因结肠内容物污染腹腔常导致腹腔感染、腹膜炎,Poret[5]报告感染率达26%。本组病人在术前或术中均开始使用抗生素,术中作彻底清创,并用大量生理盐水加抗生素液作腹腔灌洗,术毕置充分的引流,术后静脉应用强力、广谱抗菌药,但仍然有3例因严重的腹腔感染或继发全身感染无法控制而死亡。总之,单纯的结肠损伤多不立即危及生命,但治疗处理不及时、不适当,会导致严重的后果,在合并有其他脏器损伤时,应遵循抢救生命第一的原则,并不一味追求一期手术或二期手术,手术方式应简单、可靠。此外,术中充分的腹腔引流,重视围手术期处理也是治疗结肠损伤重要措施之一。参考文献:1. 蔺锡侯.重视结肠损伤.中国普通外科杂,2002年12月第11卷12期,705-707.2. Moore EE, Cogbill TH, Malangoni MA, etal. Organ injury scaling Ⅱ:Pancreas, duodenum, small bowel, colon and rectum. J Trauma, 1990,30:1427-1429.3. Sakaki CS, Allaben RD, Golwala R, etal. Primary repair of colon injuries: a prospective andomized study .J Trauma, 1995,39:895-900.4. 张连阳.结肠创伤的外科治疗现状.创伤外科杂志,1999年第1卷第2期,85-87.5. Poret HA,Timothy C , Martin A , et al ,Analysis of septic morbidity folliwing gunshot wounds to Colon:the missile is an adjuvant for abscess.J Trauma,1991,31(8):1088-1094.
【摘要】 目的 通过对Lichtenstein、充填式、PHS三种无张力疝修补术手术方式、术后复发率以及并发症发生率等方面进行比较,寻找一种易于掌握,疗效确切的术式。方法 对我院自2002年2月至2007年12月463例实施无张力疝修补术患者的临床资料进行回顾性地分析。结果 所有患者均行无张力疝修补术,根据手术方式分为叁组:聚丙烯材质充填式组(n=218),膨体聚四氟乙烯平片组(n=221),PHS组(n=24)。术后复发率:聚丙烯材质充填式组为0.46%(1/218),膨体聚四氟乙烯平片组为0.45%(1/221),PHS组为0%(0/24),三组差异无显著性。术后疼痛发生率:聚丙烯材质充填式组为9.0%(19/218),膨体聚四氟乙烯平片组为4.0%(9/221),PHS组为4.0%(1/24),聚丙烯材质充填式组与膨体聚四氟乙烯平片组和PHS组差异显著,有统计学意义(P